高血压患者的血压及血脂管理建议
专家共识
高血压患者降压达标（<130/80 mmHg）是长期获益的基础。同时，对LDL-C水平超过相应ASCVD危险级别靶目标值者，均需进行降脂治疗。对ASCVD高危以上级别的高血压患者，应立即同时启动降压和降脂治疗，尽早实现血压和血脂双达标，并长期维持。联合药物治疗（优选单片固定复方制剂），更有利于提高患者依从性。生活方式干预须贯穿患者终生。
高血压患者治疗的目的不仅是降低血压水平，更重要的是改善心脑血管和肾脏的结构和功能，延长寿命。因此，高血压患者须定期检测血脂谱，高血压伴血脂异常者需同时进行血压和血脂的长期管理，以预防ASCVD的发生和进展。
一、生活方式干预
健康的生活方式能预防或延迟心血管疾病的发生、发展，因此对于高血压合并血脂异常的患者，不论是否启动药物治疗，均应倡导健康的生活方式（表4）。
表4 生活方式干预的主要内容
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项目 |
主要内容 |
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严格戒烟 |
吸烟是重要的心血管疾病危险因素，严格戒烟有利于预防动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、提高高密度脂蛋白胆固醇水平，应避免二手烟暴露 |
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控制体重 |
控制体重指数（<24 kg/m2），腹型肥胖者更应积极控制，中国人群腹围标准为<90/85 cm（男性/女性） |
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限盐、健康膳食 |
限制食盐摄入量（<5 g/d），减少高盐食品的摄入（包括腌制品、酱油、速食和高盐半成品） 碳水化合物摄入供给适当控制在每日能量的50%~55%，多食谷物、水果、蔬菜，增加膳食纤维的摄入 用不饱和脂肪酸（橄榄油等）代替饱和脂肪酸（动物脂肪及部分植物脂肪，如椰子油） 增加富含镁、钙、钾食物（坚果、瓜子、豆荚类）的摄入 |
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饮酒 |
不建议饮酒 |
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规律运动 |
中等强度有氧运动（走路、慢跑、自行车、瑜伽、游泳、广场舞等），每周5~7 次，每次30 min |
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减轻精神 压力 |
建议通过各种途径减轻精神压力 |
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睡眠 |
保持充足的睡眠时间 |
二、血压管理
1.降压目标值：一般高血压患者降压目标值为<130/80 mmHg，≥75岁的老年患者可考虑为<140/90 mmHg，衰弱高血压患者的降压目标值需根据其耐受性个体化设定（表3）。
表3 高血压患者ASCVD危险分层评估及降压、降脂目标值
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危险分层 |
临床状态 |
血压目标值 |
LDL-C目标值 （主要靶点） |
非HDL-C目标值 （次要靶点） |
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超高危 |
发生过2次严重ASCVD事件或1次严重ASCVD事件合并≥2个高风险因素 严重ASCVD事件：（1）既往12个月内发生过急性冠状动脉综合征；（2）心肌梗死史（12个月以上）；（3）缺血性卒中史；（4）有症状的周围血管病变、既往接受过血运重建或截肢 高风险因素：（1）多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在2~3处有缺血症状的病变）；（2）早发冠心病史（男<55岁，女<65岁）；（3）基线LDL-C>4.9 mmol/L；（4）既往有PCI/CABG治疗史；（5）糖尿病；（6）慢性肾脏病（3/4期）；（7）吸烟；（8）最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍≥2.6 mmol/L |
原则上<130/80 mmHg ≥75岁的老年患者血压目标可考虑<140/90 mmHg 衰弱高血压患者的血压目标可根据患者耐受性个体化设定 |
下调至<1.4 mmol/L且较基线降幅超过50% 2年内发生≥2次主要心血管事件者，可下调LDL-C至<1.0 mmol/L且较基线降幅超过50% |
<2.2 mmol/L |
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极高危 |
有ASCVD证据者 |
<1.8 mmol/L或降幅>30%~50% |
<2.6 mmol/L |
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高危 |
高血压合并以下1项及以上疾病者：（1）糖尿病（年龄≥40岁）；（2）LDL-C≥4.9 mmol/L；（3）慢性肾脏病（3/4期） 高血压合并3项其他危险因素a 高血压合并2项其他危险因素且LDL-C≥2.6 mmol/L |
<1.8 mmol/L |
<3.4 mmol/L |
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中危a |
高血压+2项其他危险因素b且1.8≤LDL-C<2.6 mmol/L 高血压+1项其他危险因素a且LDL-C≥2.6 mmol/L |
<2.6 mmol/L |
<3.4 mmol/L |
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低危 |
高血压+1项其他危险因素a且1.8 mmol/L≤LDL-C<2.6 mmol/L 高血压不伴其他危险因素a |
<3.4 mmol/L |
<4.2 mmol/L |
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇，PCI为经皮冠状动脉介入治疗，CABG为冠状动脉旁路移植术,HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；aASCVD中危患者，若<55岁，具有以下2个或以上危险因素者，其心血管疾病余生风险为高危：（1）收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg，（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L，（3）HDL-C<1.0 mmol/L，（4）体重指数≥28 kg/m2，（5）吸烟；b其他危险因素包括:（1）年龄≥45/55岁（男性/女性），（2）吸烟，（3）HDL-C<1.0 mmol/L，（4）体重指数≥28 kg/m2，（5）早发缺血性心血管疾病家族史； 1 mmHg=0.133 kPa
2.降压药物选择：（1）肾素-血管紧张素系统拮抗剂，ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂均为一线降压药物。（2）ACEI、ARB及CCB在高血压合并血脂异常患者中应用是安全、合适的。动脉粥样硬化过程中存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，足量ACEI或ARB能够有效控制血压，并延缓和逆转血管和心脏重构，对心脏和血管具有保护作用。CCB不仅可有效降压，还具有直接的抗动脉粥样硬化的作用。（3）噻嗪类利尿剂可有效降压。虽然利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。研究提示，高血压合并血脂异常患者采用噻嗪类降压药物不会增加心血管疾病事件。ALLHAT研究显示，利尿剂（氯噻酮）组患者心血管疾病事件发生率与赖诺普利组、氨氯地平组相当。因此，当血脂异常患者血压不达标时，仍可选择小剂量噻嗪类利尿剂与其他降压药物联合应用。（4）β受体阻滞剂是经典降压药物。传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）对代谢的影响是中性的。
3.降压策略：（1）SBP≥160 mmHg和/或DBP≥100 mmHg者，应立即启动降压药物治疗，可起始联合使用降压药物。（2）血压在140~160/90~100 mmHg者，若伴ASCVD史，应立即开始降压药物治疗。（3）血压在140~160/90~100 mmHg而无ASCVD者，应进行危险评估（表3），高危者建议立即开始降压药物治疗；中危或低危者可采取家庭自测血压和动态血压监测密切随访4周，并结合患者临床症状及意愿，宜尽早启动降压药物治疗。（4）应在4~12周内将血压逐步降至目标水平。（5）接受降压药物治疗后，应长期维持血压达标。
三、血脂管理
1.血脂管理的靶点：LDL-C是首要干预靶点。非HDL-C能反映机体含载脂蛋白（Apo）B脂蛋白总负荷，若LDL-C已达标，非HDL-C可作为次要治疗靶点。TG对心血管事件的影响至今仍在探索中，除非TG严重升高（≥5.6 mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，可以首选降低TG药物。脂蛋白（a）水平与ASCVD发病具有一定相关性，但其能否作为ASCVD风险干预的靶点，尚待更多研究证实。
2.调脂目标：结合血压及其他心血管疾病危险因素，对不同ASCVD危险分层的高血压患者，按2019年中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议、2020年中国心血管病一级预防指南以及2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识，设定不同LDL-C目标值（表3）。对超过相应ASCVD危险等级对应LDL-C靶目标水平的高血压患者，均需进行调脂治疗。对超高危ASCVD的高血压患者，建议在积极控制血压基础上积极降低LDL-C水平。
3.降脂药物的选择：（1）他汀类药物：他汀类药物为降胆固醇治疗的首选药物，初始治疗可选择中等强度他汀类药物，包括阿托伐他汀10~20 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d、氟伐他汀80 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、匹伐他汀2~4 mg/d。治疗4~6周后复查血脂，LDL-C达到相应目标值则继续维持长期治疗。（2）依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）：中等强度他汀类药物治疗后LDL-C不能达标者可加用依折麦布。依折麦布常用剂量为10 mg/d。（3）PCSK9抑制剂：最大耐受剂量他汀/依折麦布治疗后LDL-C仍不达标的急性冠脉综合征患者，可联用PCSK9抑制剂。联合降脂治疗能够提高LDL-C达标率，降低ASCVD事件再发率。目前已有2款PCSK9抑制剂在我国上市，即依洛尤单抗注射型针剂（140 mg皮下注射每2周1次，或420 mg皮下注射每月1次）和阿利西尤单抗（75 mg皮下注射每2周1次，如需进一步降低LDL-C则可调整至最大剂量，即150 mg 每2周1次）。（4）二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）：大剂量IPE（2 g/次，每日2次）治疗后，TG水平及心血管事件发生率可有一定程度的降低。但已发表的有关鱼油治疗的研究，并没有显示出一致的心血管事件风险降低的结果。（5）血脂康胶囊：血脂康胶囊为红曲提取物，临床研究证实其对血脂各组份下降幅度与起始剂量普伐他汀或辛伐他汀的降脂幅度相近。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二级预防中能明显减少心血管事件和降低死亡率。血脂康的常用剂量为0.6 g/次，每日2次。
4.高血压患者降脂治疗策略：（1）ASCVD超高危的高血压患者：推荐起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗，以确保LDL-C<1.4 mmol/L且较基线降幅≥50%。LDL-C基线值较高、降脂治疗不能达目标值者，建议LDL-C降幅在50%以上。起始即采用他汀+依折麦布，4~6周后LDL-C不达标者，可采用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。预计他汀+依折麦布不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗。对他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制剂或加用依折麦布。（2）ASCVD极高危/高危的高血压患者：立即启动中等强度他汀治疗。对他汀治疗后LDL-C不达标者，可加用依折麦布。对他汀+依折麦布联合治疗仍不能达标者，可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。若患者未用他汀类药物，且LDL-C已经达标的患者，仍建议启动他汀治疗，以进一步降低30%~40%的LDL-C水平。不能耐受他汀者，可考虑采用PCSK9抑制剂进行治疗。（3）ASCVD中危的高血压患者：若LDL-C≥2.6 mmol/L，在生活方式干预基础上可考虑启动中等强度他汀治疗。他汀治疗LDL-C不达标者，可考虑他汀+依折麦布治疗。若年龄<55岁、LDL-C<2.6 mmol/L，进行余生ASCVD风险评估，对高危者应启动他汀治疗。（4）ASCVD低危的高血压患者：非药物（生活方式）干预3~6个月，如LDL-C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，之后每6个月~1年复查1次血脂。非药物治疗后LDL-C不能达标者，可考虑加用中等强度他汀类药物进行治疗。
5.联合药物治疗：降脂治疗同时建议积极将血压控制在<130/80 mmHg，≥75岁的老年患者血压控制在<140/90 mmHg。
对血压≥160/100 mmHg、高于目标值20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，可采用联合降压药物治疗。对中等强度他汀类药物治疗不能达标的各危险分层的ASCVD患者，可联合应用依折麦布和PCSK9抑制剂。联合药物治疗包括自由联合或复方制剂（single-pill combination，SPC）治疗，均可显著提高降血压和LDL-C的达标率。
SPC治疗有助于提高患者治疗依从性。SPC种类包括：（1）不同种类高血压药物组成的SPC：最常见的是ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂。（2）不同种类调脂药物组成的SPC：他汀类药物+依折麦布。（3）降压+调脂药物SPC：CCB+他汀类药物、ACEI+他汀类药物。联合药物治疗还能减少不良反应。如ACEI/ARB可能使血钾水平轻度上升，能抵消噻嗪类利尿剂的低血钾等不良反应。但是联合药物治疗时，需注意药物的相互作用，如大部分他汀类药物在体内通过细胞色素P450酶的CYP3A4代谢，氨氯地平可抑制CYP3A4，可能使他汀的血药浓度升高，肌病发生风险升高，因此他汀与氨氯地平合用时，宜采用中等强度剂量。氨氯地平与阿托伐他汀（10~20 mg）组成的SPC，临床应用安全性较好。临床常用的ACEI/ARB较少通过P450酶CYP3A4代谢，其与他汀类药物合用无互相影响。
四、高血压患者血压联合血脂管理的建议
所有高血压患者，均需尽早进行血脂等各项ASCVD危险因素筛查，评估个体ASCVD危险分层，确定降压和降脂目标值。
无论是否采用药物治疗，均应重视生活方式干预，提倡为患者制定个体化指导建议。
所有ASCVD高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL-C药物治疗，及早实现血压和血脂双达标，并长期维持。
中危ASCVD的高血压患者，若<55岁，需进行余生心血管风险评估，对余生ASCVD高危或伴LDL-C≥2.6 mmol/L者，在生活方式干预的同时可考虑启动降LDL-C药物治疗。
只有提高高血压患者降压联合降脂长期治疗的依从性，才能获得ASCVD防控的最大效益。
总之，高血压患者是中国最大的慢性心血管疾病人群，为改变我国心血管疾病死亡率居高不下的现状，需从预防开始，全面管理高血压患者的各种危险因素，着重提高高血压患者的血压控制达标率和降脂治疗达标率。从院内管理延伸到院外随访管理，尽力培养和提高全科医师的高血压管理理念，逐步建立和健全一个以全科医师为主体的心血管疾病防治网络。
本文来源：中华心血管病杂志, 2021,49(6) : 554-563.
