卒中是我国居民首位致死、致残性疾病。现有的卒中相关指南及专家共识中，少有指南从卒中后抑郁、卒中后血管性认知障碍、卒中后疲劳方面进行综合管理。加拿大心脏卒中协会更新的《最佳实践建议：卒中后抑郁、认知、疲劳》［（以下简称《建议》）是一套全面的循证指南，它强调组织多学科综合管理卒中后抑郁、卒中后血管性认知障碍及卒中后疲劳的重要性等，本文将《建议》的重点内容加以解读，供大家参考。

卒中后抑郁的最佳实践建议

此类疾病的症状表现为情绪低沉、悲伤、无兴趣、自责等，常伴有躯体症状。最佳实践建议，经历过卒中的患者均应被认为有发生抑郁的风险，并且这种风险可能发生在疾病恢复期的任何阶段。我国临床医生在诊治卒中患者的过程中，应向患者及家属科普卒中可能会对患者产生的情绪影响及相关健康教育，并做好卒中患者远期康复的随访及评估，防止卒中后抑郁的发生。

卒中后抑郁通常发生在卒中后1年内，在此期间应该对患者进行阶段性筛查。可在住院患者急性期、过渡期、康复期、出院到社区和日常健康评估期间进行评估筛查。《建议》推荐的筛查工具包括流行病学中心研究- 抑郁量表（CES-D）、汉密尔顿抑郁评分量表（HDRS）和患者健康问卷9（PHQ-9），具有较高的信度和效度。

需要强调的是，临床中应由经过培训的专业人员使用筛查工具进行筛查，对经筛查有卒中后抑郁的高风险患者，需进一步使用抑郁量表对患者进行评估以判断抑郁症状的严重程度，指导临床诊断和治疗。

卒中后抑郁的治疗方式包括非药物治疗和药物治疗。《建议》对症状较重且伴有沟通和认知障碍的患者可采用心理治疗和抗抑郁药物相结合的治疗方法。认知行为疗法或人际关系疗法也是卒中后抑郁的一种有效疗法。

《建议》指出在没有其他治疗的前提下，应密切监测轻卒中后抑郁患者的抑郁症状是否改善，时间通常为2~4 周，如果抑郁症状持续或恶化并干扰临床治疗，应考虑药物治疗。在对患者进行药物治疗的过程中，应在个体化的基础上，综合考虑患者的风险因素及药物的不良反应，特别是在老年人群中。通常选择性5- 羟色胺再吸收抑制剂为首选抗抑郁药，若治疗后抑郁症状缓解，至少需维持治疗6~12 个月，在此过程中应监测卒中患者抑郁症状是否复发。

卒中后血管性认知障碍最佳实践建议

卒中后血管性认知障碍特指卒中后发生的认知功能下降，主要表现为自理能力下降、工作能力减退、社会功能受损及心理健康等问题，严重影响患者的生活质量及生存时间。

《建议》指出临床上有明显卒中或短暂性脑缺血发作的患者均应被考虑为有血管认知功能损害的风险。卒中后血管性认知障碍的筛查对象包括：卒中和短暂性脑缺血发作的患者；有其他血管疾病和VCI危险因素的卒中患者，如隐匿性卒中或脑白质病变、高血压、糖尿病、心房颤动或其他有心脏病的神经影像学表现，特别是既往病史中有认知、知觉或功能改变的患者。

除此之外，因抑郁症和VCI 可同时存在，卒中后疑似有认知障碍也应该进行卒中后抑郁筛查，此类患者应使用有针对性的、经过验证的及不同的等效评估工具进行筛查，如蒙特利尔认知评估量表、简明精神状态检查量表。应由具有神经认知功能专业知识的医疗保健专业人员，最好是由临床神经心理学专家进行评估。需要强调的是，卒中后出现急性认知障碍的患者应接受持续性认知障碍的安全风险评估。

《建议》提示我国临床实践中，在卒中发生的任何阶段，应考虑年龄、卒中的严重程度及卒中前患者的功能状态等，对患者进行全面评估，同时应注意沟通与感觉运动障碍、谵妄、神经精神症状和其他可能对认知有影响的疾病。

 

就这类患者的治疗而言，《建议》指出，治疗卒中后血管性认知障碍患者首先应控制高血压、糖尿病和高脂血症等血管危险因素，以最大限度地降低卒中复发风险。其次，此类疾病的干预措施包括补偿策略和直接修复认知训练，策略的选择应根据个人的临床情况而定。另外，可使用辅助电子和非电子设备的外部策略以及编码检索、自我效能训练和无错误学习的内部策略，通过补偿来治疗记忆障碍等。

在确定干预措施时应考虑卒中后血管性认知障碍患者的学习能力，以及如何提供最好的教育使干预的效果最大化。干预措施应以人为本，根据最佳证据进行个体化，并具有促进恢复所需活动的长期目标（如自我护理、休闲、驾驶、重返工作等），且对卒中患者、家庭和看护人的价值观和期望有所关注。

此外，对于卒中后血管性认知障碍患者，建议药物治疗。研究结果显示，卒中后有血管性或混合性痴呆的个体可考虑使用胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）和N- 甲基-D- 天冬氨酸受体拮抗剂（美金刚），可改善患者的认知功能和日常生活能力。因此，应基于患者的临床评估来使用此类药物。

卒中后疲劳最佳实践建议

卒中后疲劳是一种多维的运动感知、情感和认知体验，其特征是患者在体力或精神活动期间会出现疲惫、精神不振和厌倦的早期疲劳感，通常不能通过休息得到改善。需注意的是卒中后疲劳与卒中的严重程度无关，轻度卒中的患者仍然可能发生此类并发症。

筛查和评估卒中患者是否出现疲劳及其严重程度是进行有效管理的前提。虽然目前有较多种量表可用于评价卒中后疲劳，但对卒中后疲劳患者特异性的筛查和评估工具仍没有明确的统一标准。因此，选择量表时应评估其适用对象、评估该量表是否为国际公认权威的量表、评估患者的人口学特征及疾病阶段等。

《建议》指出卒中后疲劳患者应筛查与疲劳相关的或加重疲劳的药物。对于身体状况稳定但合并疲劳的卒中患者，应对可能导致疲劳的身体及心理因素进行全面评估，特别是在康复或生活质量受到影响时。在患者接受急救或住院康复出院之前，医护人员应向患者及其家属提供卒中后疲劳的基本信息。

卒中后疲劳是一种多因素、多症状后遗症，采取个体化、多学科的管理方案对改善卒中后疲劳患者的生活质量、提高治疗效果至关重要。疲劳管理是对卒中后疲劳患者进行疲劳相关知识和自我管理的一种治疗方法，可以让患者知晓非正常疲劳的原因及对日常生活的影响。通过对疲劳的管理，有利于患者的身心健康，并帮助治疗策略疗效的实现。

《建议》指出对卒中后疲劳患者进行疲劳相关知识和自我管理的健康教育是管理的主要内容。目前对于卒中后疲劳的治疗尚无特效药物，用药目的主要是针对引起卒中后疲劳患者的慢性疼痛和不适进行治疗。在一些卒中患者中，可使用莫达非尼治疗卒中后疲劳，但需要更多的研究来充分验证此类治疗方法的可行性。此外，目前尚无足够的证据推荐使用抗抑郁药物治疗卒中后疲劳。

上述三种并发症在卒中患者中普遍存在，但易被忽视，《建议》强调筛查和评估的重要性，提示我国医护人员应从筛查、评估和管理三个方面入手，将卒中后抑郁、卒中后血管性认知障碍及卒中后疲劳纳入到现有的卒中管理方案中，进行多学科综合管理；并根据患者的具体情况制定个体化诊疗方案和规范和指导临床实践；改善卒中患者的照护结局，提高我国卒中患者的生活质量。

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