体检人群甲状腺功能检测管理专家共识
摘要：甲状腺功能异常患病率高,影响患者的身体健康和生活质量。《健康体检基本项目专家共识(2022)》首次将甲状腺功能检测纳入基本体检项目,为中国甲状腺功能异常人群早期发现、早期干预疾病提供了宝贵机会;同时对健康管理(体检)机构的专业服务水平也提出新的挑战。本专家共识包括甲状腺功能检测的意义、检测指标、体检中甲状腺功能筛查指标的选择、甲状腺功能检测的实施与管理流程以及甲状腺疾病风险因素健康管理指导等5个部分。旨在为健康管理(体检)机构开展甲状腺功能检测和检后管理提供参考依据。
第一部分甲状腺功能检测的意义
1、甲状腺功能检测目的：甲状腺功能检测有助于早期发现甲状腺疾病,是健康体检的基本项目之一。
2、甲状腺功能检测理由：
(1)我国甲状腺功能异常患病率高;
(2)甲状腺功能异常若不能早发现、早诊治,进一步发展可对健康和生活产生严重危害;
(3)甲状腺功能异常发病隐匿,早期不易发现;
(4)评估甲状腺功能的血清学指标检测安全、准确；
3、甲状腺功能异常主要包括：甲状腺功能减退症(甲减)和甲状腺功能亢进症(甲亢)。全国流行病学调查显示,社区成人甲状腺功能异常患病率高达15.17%(临床甲减 1.02%,亚临床甲减 12.93%,临床甲亢0.78%,亚临床甲亢0.44%）。甲状腺功能异常多见于女性,甲减患病率随年龄增加而增加,临床甲亢患病高峰在30~60岁。
4、甲状腺功能异常表现及危害：甲状腺功能异常严重影响患者的身体健康和生活质量。
（1）甲减患者可出现病态面容、体重增加、脱发、便秘、腹胀、月经改变、不孕、反应迟钝、记忆力减退等,严重时可发生黏液性水肿昏迷叹;
（2）甲亢患者可出现疲乏无力、怕热多汗、体重下降、排便次数增加、心悸、失眠、反复发作瘫痪、心律失常等,严重时可发生心房颤动、心力衰竭、甲状腺危象。甲亢时可合并突眼,导致视力下降和复视。
（3）甲状腺功能异常增加共患疾病风险,如糖尿病、高血压、血脂异常、心脏病、骨质疏松和骨折等。鹿特丹研究发现,与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样,亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素;严重的甲状腺功能异常可导致患者休克、昏迷,增加死亡风险。甲状腺功能异常还可能导致男性阳痿、育龄女性生育能力降低,早产、流产等不良妊娠结局风险增加,并导致后代神经智力发育受到损害。
（4）甲状腺功能异常发病隐匿,患者容易延误就诊,不典型病例易被误诊或漏诊。而甲状腺功能检测,特别是TSH检测安全、准确、可及、可负担,有利于早期发现疾病,从而及时采取干预措施。
第二部分甲状腺功能的检测指标
一、检测指标：
1、促甲状腺素（TSH)：血清TSH是判断体检者甲状腺功能状态最敏感的指标,甲状腺激素能反映甲状腺的功能状态。
2、三碘甲状腺原氨酸（T3）、
3、甲状腺素（T4）
4、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)
5、游离甲状腺激素(FT4)
6、抗甲状腺过氧化物酶抗体Anti-TPO：反映甲状腺炎症及免疫性疾病；
7、抗甲状腺球蛋白抗体Anti-TG：反映甲状腺炎症及免疫性疾病；
二、甲状腺功能指标检测影响因素：
1年龄、昼夜节律等生理因素,以及某些疾病和药物。
2、血清TSH水平随年龄增加而升高；
3、儿童TSH和FT4的浓度均偏高,应使用年龄相关的正常参考区间。
4、下丘脑-垂体-甲状腺轴受下丘脑视交叉上核中央昼夜节律起搏器的调控在一天不同时间内甲状腺功能指标会正常波动，正常人TSH的波动甚至可达40%;
5、一些疾病也会影响血清TSH、T4、T3的水平在患有急性、严重精神疾病的患者中,可观察到T4升高且TSH未受抑制,但通常会在短时间内(<2周)自行消退;某些情况下TSH可能升高或降低,但不伴有T4或T3异常;肝肾疾病或脓毒症可引起甲状腺激素(尤其是T3,)降低;皮质醇增多症患者异常增多的皮质醇作用于下丘脑-垂体-甲状腺(hypothalamic-pituitary-thyroid,HPT)轴,通过多种机制减少甲状腺激素的合成和分泌。
第三部分体检中甲状腺功能筛查指标的选择
《健康体检基本项目专家共识(2022)》已将甲状腺功能(总甲状腺激素、游离甲状腺激素、TSH)列为基本体检项目,如非特殊情况建议受检者进行检查。
(一)TSH单项检测：血清TSH是评估甲状腺功能状态的首选指标。
是评价甲状腺原因导致甲状腺功能异常最敏感、最特异的实验室指标之一。从数值上看,下丘脑-垂体-甲状腺轴功能完整时,TSH与T3、T4呈负对数变化,且TSH对血清中FT4的微小变化十分敏感,FT4降低10%时TSH将升高 5倍,FT4降低50%时TSH将升高 100 倍；从时序上看,TSH的变化往往发生于T3、T4之前,往往FT4,还未检测到异常时TSH已发生改变,因此血清TSH也被作为早期甲状腺功能异常的首选筛查指标。
（二）甲状腺功能三项检测：甲减及甲亢高危人群，建议在TSH基础上增加甲状腺激素检测,优先推荐的组合是TSH、T4和T3,也可选择 TSH、FT3和FT4,的组合。
第四部分甲状腺功能检测的实施与管理流程
1、建议健康管理(体检)中心、体检机构对健康体检人群要落实甲状腺功能检后健康管理,疑似甲状腺疾病的高危人群转至专科进一步评估和诊治。
2、体检机构建议将甲状腺功能筛查纳入常规体检项目,对甲状腺功能指标异常人群应建议其至专科就诊。
3、甲状腺疾病高危人群可能就诊的相关科室:甲状腺疾病高危人群不仅会在内分泌科就诊,还可能在甲状腺外科、头颈外科、心血管内科、风湿免疫科、老年科等就诊。一些特殊人群,如备孕和妊娠期女性可能就诊于妇产科。
4、 仅查TSH一项且结果异常的体检者,应在健康管理(体检)中心完善甲状腺激素检测。原因是只根据TSH一项指标不足以精确识别某一种甲状腺疾病,全面、综合地评估甲状腺功能有助于更好地做出诊断和治疗决策。
5、检测甲状腺功能三项,应根据TSH、T4、T3的不同异常结果组合,对体检者甲状腺功能进行综合分析：临床上常见的异常甲状腺功能指标(TSH、T3、T4,)的组合方式主要包括8种。在排除外源性药物对甲状腺激素检测结果的影响及抗体干扰导致的实验室误差后,分别对8种异常结果组合对应的常见疾病、处理方法进行具体释:
(1)TSH升高,T4,降低或T3,和T4,降低:原发性临床甲减。最常见导致甲减的原因是自身免疫性甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等),其他还有“治疗后甲减、甲状腺切除术后甲减、亚急性甲状腺炎的甲减期”。
(2)TSH升高,T3和T4正常:亚临床甲减。亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征,诊断主要依赖于实验室检查。部分亚临床甲减可自行恢复至甲状腺功能正常状态,因此需间隔 2~3个月重复检测血清TSH及FT3或T4”。如果复查TSH恢复正常,可建议受检者定期体检、保持健康生活方式。如果复查TSH仍高于正常上限，应通知受检者去临床科室(如内分泌科、普通内科)进一步确诊。
(3)TSH升高,T3、T4升高:化验单上出现此类特殊结果通常提示一些罕见甲状腺疾病,如分泌TSH的垂体腺瘤、B型甲状腺激素抵抗综合征等,应通知受检者去内分泌专科进一步明确诊断。
(4)TSH正常,T4升高:化验单上出现此类特殊结果通常提示一些罕见甲状腺疾病,如分泌TSH的乖体腺瘤、B型甲状腺激素抵抗综合征、家族性白蛋白异常高甲状腺素血症、SBP2)基因突变等，应通知受检者去内分泌专科进一步明确诊断。
(5)TSH正常,T4降低:化验单上出现此类特殊结果通常提示一些少见甲状腺疾病,如中枢性甲减、单一性TSH缺乏、甲状腺功能正常的病态综合征、a型甲状腺激素抵抗综合征,应通知受检者至内分泌专科进一步明确诊断。
(6)TSH降低,T3或T4升高:化验单上出现此类结果提示甲状腺毒症。甲状腺毒症可分为甲亢和非甲亢两类,甲亢最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿;非甲亢主要包括亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、医源性甲状腺毒症等。应通知受检者去临床科室(如内分泌科、普通内科)进一步确诊。
(7)TSH降低,T3和T4正常:化验单上出现此类结果提示亚临床甲状腺毒症。由于甲状腺功能增强导致的持续性亚临床甲状腺毒症称为亚临床甲亢。
(8)TSH降低,T3、T4,降低:化验单上出现此类特殊结果通常意味着一些少见甲状腺疾病,如中枢性甲减、单一性TSH缺乏、甲状腺功能正常的病态综合征,应通知受检者去内分泌专科进一步明确诊断。
6、 既往有自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)或甲减病史的体检者，可以在甲状腺功能检测基础上加做TPOAb、TgAb。 TPOAb和TgAb是诊断自身免疫性甲状腺炎的主要指标”大多数亚临床甲减患者如果存在高水平的TPOAb和TgAb,则提示病因为自身免疫性甲状腺疾病,进展为临床甲减的风险增加。
第五部分甲状腺疾病风险因素健康管理指导
一、甲状腺功能检测结果正常但伴有甲状腺疾病风险因素的人群,建议强调控制风险因素、定期体检、保持健康的生活方式,以早期发现或预防甲状腺疾病。
1、伴有不可改变的甲状腺风险因素:如甲状腺疾病史(甲状腺癌、甲减或甲亢等)和家族史、老年、女性、特殊职业(放射作业等)等人群,建议强调定期体检、保持健康的生活方式。
2、伴有可改变的甲状腺风险因素:如超重/肥胖、慢性疾病(糖尿病、心血管疾病等)营养失衡(碘、硒、B族维生素、维生素D、铁等)、不良生活习惯(吸烟、饮酒)等人群,建议强调控制风险因素、定期体检、保持健康的生活方式。
3、调整生活方式的保健措施建议如下:①饮食:一般情况下,需要食用碘盐,并尽量避免过量食用海带、紫菜等。地中海饮食可能有助于甲状腺健康无麸质饮食是否能预防自身免疫性甲状腺疾病尚不明确。应尽量减少超加工食品的摄入。②运动:积极锻炼身体,提高抗病能力和肌力。③情绪:保持精神愉快,防止情志内伤④减重:肥胖者减重后,可能使升高的TSH降低。⑤避免风险因素:尽量避免儿童期头颈部X线照射。避免过度使用雌激素,因其可能对甲状腺结节和甲状腺癌的发生起促进作用。戒烟和避免二手烟能减少良性甲状腺疾病和Graves眼病。⑥定期体检:定期筛查甲状腺功能,早期诊断和治疗甲状腺功能异常。
第六部分 总结
甲状腺功能异常患病率高、发病过程隐匿、危害严重,应视为慢病共管共治中不可忽视的一环。体检是早发现、早诊断、早干预甲状腺功能异常的重要窗口。在医疗检测设备可及和经济条件可达到的情况下,在健康管理中心如果进行了甲状腺功能的指标检测,应该按照检后管理流程进行个体化管理。本专家共识为中国体检人群提供了一个专业性高、可操作性强的甲状腺功能异常检测和管理流程,有助于提高公众对甲状腺健康的重视,推动我国从体检中发现甲状腺功能异常到临床规范化诊疗的进程。