摘要：前列腺癌是好发于老年男性的生殖系统恶性肿瘤。前列腺癌高风险人群筛查与患者的早诊早治对提高前列腺癌治愈率至关重要。制定符合中国国情的前列腺癌筛查与早诊早治指南将促进中国前列腺癌筛查的同质性和规范性,提高前列腺癌筛査的效果。

一、引言及现状

1、前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率分别位列全球男性恶性肿瘤发病和死亡谱的第2位和第5位,在欧美国家男性中分别居首位和第3位,在中国男性中分别居第6位和第7位。近年来,随着中国人口老龄化加剧等原因,前列腺癌的发病和死亡呈明显上升趋势,前列腺癌严重威胁我国男性人群身心健康,是我国重要公共卫生问题之一。

2、前列腺癌患者的生存时间与其临床诊断时恶性肿瘤分期密切相关。我国前列腺癌初诊病例以临床中晚期居多,临床局限性病例仅为30%.导致我国前列腺癌患者的总体预后较差。由于前列腺癌发病隐匿、进展较慢,因此对高风险人群进行前列腺癌筛查,发现早期前列腺癌患者并予以规范化治疗,是改善我国前列腺癌患者预后的重要手段。

3、为了推进我国前列腺癌筛查的规范化、优质化和均质化,为筛查相关工作人员尤其是基层工作人员提供科学的、可操作性强的前列腺癌筛查指导，相关专家基于国内外前列腺癌筛查相关研究进展、专家共识、指南规范、筛查项目经验及我国实际国情,重点针对高风险人群、筛查技术、组织要求、筛查流程及结果管理等方面进行归纳整合,提出适宜我国前列腺癌筛查的推荐意见。            

二、《指南》适应人群：

指南使用者与应用目标人群:本《指南》适用于各级医疗机构开展前列腺癌筛查。《指南》的使用者为各级医疗机构的医务工作者,包括流行病学、影像诊断科、泌尿外科、肿瘤科、放射治疗科、检验科和病理科等筛查相关学科医师,其他专业技术人员及管理人员。《指南》推荐意见的应用目标人群为有意向且适宜接受前列腺癌筛查的受检者。

三、指南的传播

1、在相关学术会议中对《指南》进行解读;

2、有计划地在中国部分省份组织《指南》推广专场会议:确保基层的恶性肿瘤筛查工作人员充分了解并正确应用本《指南》;

3、在学术期刊和书籍出版社公开发表本《指南》;

4、通过媒体、公众号等进行推广。

四、流行病学特征

1:我国前列腺癌流行情况

（1）我国前列腺癌疾病负担较重

（2）我国前列腺癌发病和死亡呈上升趋势,并呈现出地区差异

（3）我国前列腺癌患者5年生存率与欧美等发达国家存在差距。

（4）前列腺癌是我国恶性肿瘤负担较重的男性恶性肿瘤之一。 数据显示,2020 年我国前列腺癌新发病例约11.5万,占男性全部恶性肿瘤的 4.7%:死亡例数约 5.1万,占恶性肿瘤相关死亡的2.8%;发病率和死亡率分别位居中国男性发病和死亡癌谱的第6位和第7位。近年来,我国前列腺癌疾病负担持续增加,发病和死亡呈明显上升趋势。

（5）我国前列腺癌的发病和死亡呈现显著地区差异。中国肿瘤登记公布资料显示,中国城市地区前列腺癌发病率和死亡率均高于农村地区经济较发达地区如长三角、珠三角地区和一些中等城市的前列腺癌发病和死亡率较高,且上升趋势明显。

 2:前列腺癌相关危险因素

(1)前列腺癌的发生与年龄有关:40 岁以下发病率较低,40~59 岁发病率开始上升,60 岁后发病率快速上升(证据分级为低级)

(2)前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危险因素,林奇综合征遗传病家族人群和携带乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene,BRCA)突变者发生前列腺癌的风险高于普通人群(证据分级为中级)

(3)吸烟和肥胖是前列腺癌的危险因素(证据分级为极低)

(4)前列腺炎和良性前列腺增生可能会增加前列腺癌发病风险(证据分级为极低)

(5)过多摄入牛奶或相关乳制品、钙、锌可能与前列腺癌的发病风险有关,摄入番茄、绿茶、大豆类食品可能降低前列腺癌发生风险(证据分级为极低)。

3:前列腺癌病理分型和病理分级

(1)前列腺癌病理类型包括腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌和神经内分泌肿瘤等

(2)前列腺腺癌的病理分级推荐使用 Gleason（前列腺癌严重程度的系统）评分系统:2016 WHO 分类中对 Gleason 分级值的定义如下:Cleason1级是由密集排列但相互分离的腺体构成境界清楚的肿瘤结节;Cleason 2级肿瘤结节向周围正常组织的微浸润,且腺体排列疏松;Cleason 3 级肿瘤性腺体大小不等,形态不规则,明显地浸润性生长,但每个腺体均独立不融合,有清楚的管腔;Cleason 4级肿瘤性腺体相互融合,形成筛孔状,或细胞环形排列中间无腺腔形成;Cleason5级呈低分化癌表现,不形成明显的腺管,排列成实性细胞巢或单排及双排的细胞条索。

4、前列腺癌高风险人群定义

(1)年龄>60岁

(2)年龄>45 岁且有前列腺癌家族史

(3)携带 BRCA2基因突变且年龄>40 岁

5、一般风险人群定义：上述高风险人群以外的所有男性。本《指南》推荐详细告知45岁及以上有前列腺癌家族史的男性人群关于筛查的已知和潜在危害及获益,结合个人情况来抉择进行早期筛查。

6、前列腺癌筛查频率

推荐意见:已接受筛查且预期寿命 10 年以上的男性,推荐每2年检测1次血清 PSA

五、前列腺癌筛查技术

1、推荐首选 PSA 作为前列腺癌筛查手段,PSA 的临界值为4.0 ng/ml

2、不推荐单独使用正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET.CT)、超声或磁共振成像进行前列腺癌筛查(强推荐,证据分级为中级)

3、不推荐单独使用直肠指检(digital rectal examination，DRE)进行前列腺癌筛查,推荐 DRE 在PSA 初检阳性时作为辅助检查( 强推荐,证据分级为中级)

4、新型生物标志物在前列腺癌筛查中的应用

不推荐将前列腺特异性抗原前体(-2pro-prostate-specifie antigen, pPSA)、p2PSA 百分比、前列腺健康指数(prostate health index,PHI)作为前列腺癌筛查的常规手段。

六、前列腺癌筛查流程

建议前列腺癌的筛查流程参考图1,主要包括高风险人群确定、充分知情同意、血清 PSA 检测和结果管理

 

 

七、前列腺癌筛查结果管理

1、两次血清 PSA>4.0 ng/ml,排除影响 PSA 检测水平其他因素干扰后,推荐由泌尿专科医师引导进一步临床检查和干预。

2、血清 PSA≤4.0 ng/ml 时,建议定期(每2年)监测1次。

血清总PSA>4 ng/ml 为筛查阳性结果,初次PSA 检测水平异常者需要复查。血清总 PSA 在 4.0~10.0 ng/m时,可结合其他标志物指标,如游离PSA 百分比、PSA 密度、PH 等,由泌尿专科医师决定是否进一步临床检查和干预;也可辅助直肠指诊或其他影像学检查等,如若直肠指诊或影像学表现异常,由泌尿专科医师决定进一步临床检查和干预,如前列腺穿刺活检等。当血清总PSA>10.0 ng/ml 时,符合当前诊疗规范中前列腺穿刺活检指征,可由泌尿专科医师行进一步临床干预。当血清总PSA≤4.0 ng/m时,参考本指南制定工作组推荐筛査频率(问题7),定期监测血清 PSA 水平。

八、总结

本《指南》聚焦于 40~74 岁人群的前列 腺癌筛查,建议在高风险人群中,充分知晓筛查获益和危害后,开展基于PSA 检测的前列腺癌筛查。